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549副业过多（第2页）

③在一项来自澳大利亚白血病及淋巴瘤工作组（ALLG）的研究中，比较了ARTA+含ATO方案对比ATRA+化疗方案对APL患者疗效的差异性。结果显示：无论对于低危或高危APL患者，ATRA+含ATO方案相比较于ATRA+化疗方案均显示出疗效优势。正是基于该研究的结果，澳大利亚批准ATRA+含ATO方案作为所有危险分层APL患者的标准治疗方案。该方案的具体用法为：采用ATRA+ATO+去甲柔红霉素（6~12mgm2，剂量根据年龄调整）作为诱导治疗；2个疗程的ATRA+ATO作为巩固治疗；2年ATRA+低剂量ATO作为维持治疗。

需要特别强调的是，由于单臂研究存在较大的异质性，因此该指南并不推荐将ATRA+ATO+其他化疗方案作为高危APL患者的标准治疗方案。

2）ATRA+化疗的方案

①过去20年内，相关研究显示：ATRA+化疗方案在治疗高危APL患者时未见原发性耐药的发生，完全缓解率（CR）为90%~95%，长期生存率可达85%~90%。目前，ATRA+蒽环类药物的方案可获得最佳的诱导治疗效果，其中ATRA+柔红霉素+阿糖胞苷方案与ATRA+去甲氧柔红霉素方案的CR基本相同。

②巩固治疗方面，推荐至少接受≥2个疗程的ATRA+蒽环类药物治疗。PETHEMAHOVON以及的研究比较了ATRA+去甲柔红霉素方案对比ATRA+柔红霉素方案对高危APL患者的疗效差异，结果显示：该两种巩固治疗方案在原发耐药发生率、分子学及血液学复发率等方面基本相似。

③尽管中、高剂量阿糖胞苷在高危APL患者巩固治疗中的作用尚存疑问，但大部分研究均推荐对WBC>10×109L且>60岁的APL患者，至少接受1个疗程的中、高剂量阿糖胞苷治疗。

剂量、方案及不同剂型的应用

（1）相比较于ATRA联合化疗方案，ATRA联合ATO方案在非高危APL患者中具有疗效优势，但不同研究中的ATO剂量并不一致。在Italian-German临床研究中，ATO的用法为0.15mgkg（共140剂量）；而在NCRI的研究中，ATO的用法为0.25~0.30mgkg（共63剂量）。

（2）在ATO治疗中，约70%的非高危APL患者会出现白细胞增高，当白细胞明显增高时（WBC>10×109L），可考虑应用羟基脲2gd或去甲氧柔红霉素12mgm2，或者GO单抗6~9mgm2进行治疗。

（3）多项研究表明，对于新诊断或复发性APL患者，口服型砷剂衍生物可替代静脉应用的ATO。

（4）近来，中国的APL合作组开展了两项随机研究，比较了静脉应用ATO与口服复发黄黛片（四硫化四砷）在新诊断APL患者中的疗效，结果显示两者并无显著差异。

（5）香港的单中心研究显示，口服ATO砷剂亦可使复发性APL患者获得良好的长期生存。

4.中枢神经系统白血病的预防

（1）ATO治疗时代，尚无确切数据证实是否应当进行中枢神经系统白血病（CNSL）的预防。目前认为，CNSL预防应限于诊断时WBC>10×109L、伴有中枢神经系统出血或复发风险增加的APL患者。

（2）强烈建议CNSL的预防应在APL患者达到完全缓解（CR）后方可进行，而不应该在诱导治疗未达CR时进行。

5.诱导治疗的疗效评价标准

（1）由于ATRA+化疗或ATRA+ATO治疗APL时基本无耐药性发生，因此PMLRARA阳性的APL患者绝大部分可达到CR。

（2）在APL治疗中，ATRA及ATO两种诱导分化的药物建议持续应用至达到CR，即骨髓中的原始细胞比例

6.巩固治疗完成后的疗效评价、病情监测

（1）巩固治疗完成后，分子学检测的结果对于判断APL复发具有至关重要的价值，达到分子学CR且MRD阴性是APL巩固治疗的理想目标。

（2）若巩固治疗完成后MRD阳性，则建议在2周内再次复查以确定；对于由MRD阴性转为阳性的患者，亦是如此处理。

（3）MRD监测对于早期判断复发、改善APL患者生存期具有关键价值，但由于非高危APL患者（WBC≤10×109L）的复发率较低而长期MRD监测的花费昂贵，因此本指南不推荐对非高危APL进行规律的MRD监测（这与ELN的MRD协会的建议相反）；而高危APL应进行规律的MRD监测。

（4）实时荧光定量PCR（RQ-PCR）是APL患者分子学监测的标准手段，相较于RT-PCR而言，对于疾病缓解的情况具有更佳的评估效应。

（5）在MRD监测方面，由于RT-PCR是一项敏感性较低的MRD检测手段，因此若连续2次（至少间隔4周）RT-PCR的MRD检测结果均为阳性，则可以明确为真正的MRD阳性。反之，由于RQ-PCR的敏感性更高，若RQ-PCR检测到PMLRARA转录水平较低时，则不能确定为真正的MRD阳性。对于此类患者，若连续2次检测到PMLRARA转录水平处于上升中，则可明确为真正的MRD阳性。

（6）对于达到MRD阴性的APL患者而言，建议第1年每月复查血常规，第2～3年每3～4个月复查血常规。

7.巩固治疗后管理策略

（1）巩固治疗结束后，对于分子学复发或分子学水平疾病持续存在的APL患者，则需要立即进行治疗，最佳的治疗手段为造血干细胞移植（HSCT）。此外，可采用ATRA+ATO及ATRA+化疗两种方案相互切换，从而诱导APL患者再次达到缓解；也可应用GO单抗进行治疗，但只能作为造血干细胞移植治疗前的桥接治疗。

（2）对于非高危APL患者而言，维持治疗的价值尚不十分明确。相关研究表明，此类患者即便不进行维持治疗，其疗效亦无明显劣势。而对于ATRA+化疗方案治疗的高危APL患者而言，则推荐接受维持治疗。日本的一项研究显示，此类患者接受维持治疗可产生RFS获益。

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