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第68章 爆炸伤紧急治疗与注意事项（第4页）

对于出现休克或心脏骤停的伤员，现场可能需要使用急救复苏药物。肾上腺素是常用的急救药物之一，在心脏骤停时，可通过静脉注射或气管内滴注，剂量一般为1mg，每3-5分钟可重复一次。其作用机制主要是兴奋α和β受体，增加心肌收缩力、提高心率、收缩外周血管，从而提升血压和改善心脏灌注。然而，肾上腺素可能导致心律失常等不良反应，在使用过程中需要密切监测患者的心电图变化。同时，对于高血压、冠心病等心血管疾病患者应谨慎使用，避免加重心脏负担。

三、清创缝合阶段用药

1.局部麻醉药物

在进行清创缝合时，为减轻患者疼痛，常需使用局部麻醉药物。例如利多卡因，它通过阻断神经细胞膜上的钠离子通道，阻止神经冲动的传导，从而产生局部麻醉作用。一般可采用局部浸润麻醉，常用浓度为0.5%-1%，最大剂量不超过4.5mgkg（不加肾上腺素）或7mgkg（加肾上腺素）。使用利多卡因时，需注意询问患者是否有药物过敏史，对于过敏体质患者可先进行皮试。此外，避免将药物误注入血管内，否则可能引起严重的毒性反应，如抽搐、心脏骤停等。

2.预防破伤风药物

由于爆炸伤伤口多为开放性伤口，感染破伤风的风险较高，因此需常规使用预防破伤风药物。破伤风抗毒素（TAT）是常用的药物之一，它能中和伤口内可能存在的破伤风毒素。一般在伤口清创后尽早皮下或肌肉注射1500-3000IU。但TAT可能引起过敏反应，在注射前需进行皮试。若皮试阳性，可采用脱敏注射法，但脱敏注射过程中仍需密切观察患者是否出现过敏症状，如皮疹、呼吸困难、血压下降等。另外，对于过敏反应严重或既往有TAT过敏史的患者，可选用破伤风免疫球蛋白，其无需皮试，安全性相对较高，但价格较贵。

四、抗感染用药

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1.抗生素的选择

爆炸伤患者由于伤口污染严重且组织损伤广泛，极易发生感染，因此合理使用抗生素至关重要。在早期经验性用药时，通常需覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌以及厌氧菌。第三代头孢菌素如头孢曲松钠是常用的选择之一，它对革兰阴性菌有较强的抗菌活性，对部分革兰阳性菌也有一定作用，同时对β-内酰胺酶稳定。一般成人剂量为每日1-2g，分1-2次静脉滴注。此外，可联合甲硝唑等抗厌氧菌药物，甲硝唑能抑制厌氧菌的DNA合成，从而发挥抗菌作用，常用剂量为0.5g，每8-12小时静脉滴注一次。在使用抗生素过程中，应根据细菌培养和药敏试验结果及时调整用药，避免抗生素滥用导致耐药菌产生。

2.抗生素使用的疗程

抗生素的使用疗程应根据患者的具体情况而定。一般对于轻度感染且伤口愈合良好的患者，抗生素使用3-5天即可；对于中度感染，如伤口有轻度红肿、渗液等，疗程可能需要7-10天；而对于严重感染，如伴有全身症状（发热、寒战、白细胞升高等）或有深部组织感染（如骨髓炎、脓毒症等）的患者，抗生素疗程可能需要延长至2-3周甚至更长时间。在使用过程中，需密切观察患者的感染症状是否改善、体温是否正常、血常规指标是否恢复等，以确定是否可以停药或调整用药方案。同时，长期使用抗生素还需注意监测肝肾功能等不良反应，如头孢曲松钠可能导致肝功能异常，甲硝唑可能引起胃肠道不适、神经系统症状（如头晕、肢体麻木等）等，若出现不良反应应及时停药或换药。

五、疼痛管理用药

1.非甾体抗炎药

对于轻度至中度疼痛的爆炸伤患者，非甾体抗炎药（NSAIDs）可作为首选药物。如布洛芬，它通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。一般口服剂量为每次0.3-0.6g，每6-8小时一次。但NSAIDs存在胃肠道刺激等不良反应，可能导致胃痛、恶心、呕吐、消化道溃疡等，对于有胃肠道疾病病史（如胃溃疡、十二指肠溃疡等）的患者应慎用或禁用。此外，NSAIDs还可能影响肾功能，对于肾功能不全的患者也需调整剂量或避免使用。

2.阿片类药物

对于中重度疼痛患者，阿片类药物可有效缓解疼痛。吗啡是常用的阿片类镇痛药，它通过作用于中枢神经系统的阿片受体，产生强大的镇痛、镇静作用。一般可皮下或静脉注射，皮下注射剂量为每次5-10mg，静脉注射剂量为每次2-5mg，必要时每4-6小时可重复给药。然而，吗啡具有呼吸抑制、便秘、尿潴留、成瘾性等不良反应。在使用过程中，需密切监测患者的呼吸频率、深度等，尤其是对于老年患者、合并呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能不全等）的患者更应谨慎使用，防止呼吸抑制导致严重后果。同时，为减少便秘等不良反应，可适当给予通便药物预防。

六、营养支持用药

1.肠内营养制剂

爆炸伤患者由于身体处于高应激状态，能量消耗大，营养支持对于促进伤口愈合和身体康复十分重要。肠内营养制剂是常用的营养支持方式之一，它包含蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等多种营养成分，可根据患者的具体情况选择不同类型的制剂，如整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。一般通过鼻胃管或鼻空肠管缓慢滴注或泵入，初始滴注速度宜慢，约20-30mlh，逐渐增加至100-125mlh，每日总量根据患者的能量需求计算，一般为1500-2500kcal。在使用肠内营养制剂过程中，需注意观察患者是否有腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道不耐受症状，若出现上述症状，可减慢滴注速度、调整制剂浓度或暂停使用，待症状缓解后再继续。

2.维生素与矿物质补充剂

除了肠内营养制剂外，还需根据患者的具体情况补充维生素和矿物质。例如，维生素C对于促进胶原蛋白合成、加速伤口愈合具有重要作用，可每日补充1-2g。锌对于免疫功能调节和组织修复也有帮助，可适当补充锌剂，如硫酸锌，每日剂量为15-30mg。在补充维生素和矿物质时，需注意避免过量补充，因为某些维生素和矿物质过量可能会引起中毒反应，如维生素A过量可导致头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，锌过量可能影响铜的吸收，导致铜缺乏性贫血等。

七、其他用药

1.促进组织修复药物

一些药物可促进爆炸伤后的组织修复，如重组人表皮生长因子（rhEGF）。它能促进表皮细胞的增殖、分化和迁移，从而加速伤口愈合。一般可将rhEGF溶液直接喷洒或涂抹于清洁后的伤口表面，每日1-2次。但在使用过程中，需注意保持伤口清洁，避免感染，因为感染可能影响药物的作用效果。同时，对于有肿瘤病史或正在接受放疗、化疗的患者，应谨慎使用，防止促进肿瘤细胞生长。

2.改善微循环药物

爆炸伤可能导致局部组织微循环障碍，影响伤口愈合和组织修复。因此，可适当使用改善微循环的药物，如前列地尔。它通过扩张血管、抑制血小板聚集等作用，改善微循环灌注。一般可静脉滴注，剂量为5-10μg，每日1-2次。在使用过程中，需注意观察患者是否有头痛、面部潮红、低血压等不良反应，若出现不良反应应及时调整剂量或停药。

八、结论

爆炸伤的治疗涉及多方面的用药，从现场急救到后续的康复治疗，不同阶段的药物选择和使用都有其特定的要求和注意事项。医疗专业人员应根据患者的具体伤情、全身状况以及药物的作用机制、不良反应等因素综合考虑，制定个体化的用药方案，以确保药物治疗的有效性和安全性，最大程度地提高爆炸伤患者的治疗效果，减少并发症的发生，促进患者的身体康复和功能恢复。同时，在用药过程中还需密切观察患者的反应，及时调整用药策略，以适应患者病情的动态变化。

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